Violence conjugale certificat initiale

Afin de promouvoir la lutte contre les violences conjugales, le Conseil National de l'Ordre des Médecins a rédigé un certificat initial type.
Modelé de certificat médical initial en cas de violences sur personne majeure
Sur demande de la personne et remis en main propre
Un double doit être conservé par le médecin
Je certifie avoir examiné le (date  en toutes lettres) : __________________________________________ à _____ heure_____, à ________________________________(Lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)  Une personne qui me dit s'appeler Madame ou Monsieur ( nom -- prénom ) _______________________________
___________________________________________________________________________________________

• date de naissance (en toutes lettres) : ___________________________________________________________

FAITS OU COMMEMORATIFS: 
La personne déclare « avoir été victime le _____________ (date), à _____(heure)____, à_________________(lieu), de___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________».
DOLEANCES EXPRIMEES  PAR LA PERSONNE :  
Elle dit se plaindre de «                    »
ETAT ANTERIEUR  (éléments antérieurs susceptibles d’être en relation avec les faits exposés )  
EXAMEN CLINIQUE : (description précise des lésions, siège et caractéristiques sans préjuger de l’origine) - sur le plan physique : 

• sur le plan psychique :
• état gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) :

Joindre photographies éventuelles prises par le médecin, datées, signées et tamponnées au verso. 
INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL  
L’évaluation de l’ITT est facultative. L’ITT pour les lésions physiques et pour le retentissement psychologique est établie sur la base des signes cliniques des lésions physiques et du retentissement psychologique décrits dans les rubriques cidessus.
L’incapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot, mais la durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes et usuelles de la victime notamment : manger, dormir, se laver, s’habiller, sortir pour faire ses courses, se déplacer, jouer (pour un enfant). A titre d’exemples : la perte des capacités habituelles de déplacement, des capacités habituelles de communication, de manipulation des objets, altération des fonctions supérieures, la dépendance à un appareillage ou à une assistance humaine. La période pendant laquelle une personne est notablement gênée pour se livrer à certaines des activités précitées est une période d’incapacité.
La durée d’incapacité totale de travail est de … (en toutes lettres)  , sous réserve de complications
Cet examen a nécessité la présence d’une personne faisant office d’interprète, Madame, Monsieur (nom, prénom, adresse) : 
« Certificat établi à la demande de l’intéressé (ou intéressée) et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit » 
DATE (du jour de la rédaction, en toutes lettres), SIGNATURE ET TAMPON DU MEDECIN
Ce dernier est téléchargeable sur le site du Conseil National. Un article lui est consacré dans le prochain Bulletin de l’Ordre à paraître.